Madame, Monsieur,

Depuis le (date de debut de contrat à préciser) je règle chaque mois la somme de (montant du prelevement à préciser) prélevée sur mon compte N°(numero de compte à préciser) en règlement de (preciser l'objet de votre facture à préciser).

Aujourd'hui, je vous informe que je souhaite résilier ce prélèvement automatique à partir du (date à préciser).

Vous remerciant par avance de prendre les disposition nécessaire à cette résiliation, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l'assurance de mes sentiments les meilleurs.