Madame, Monsieur,

Je vous avise, par le présent courrier, que je souhaite résilier mon contrat d'assurance souscrit dans votre établissement depuis le (date à préciser) et dont voici les références (références à préciser).

Je considère que je ne serai plus assurer par vos services à l'issue de la période en cours, soit, sauf méprise de ma part, à compter du (date à préciser) et ce en accord avec les conditions générales et particulières du Code des assurances.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'assurance de ma sincère considération.