Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) (prenom à préciser) (nom à préciser) né(e) le (date de naissance à préciser) et demeurant au (votre adresse complete à préciser)

donne, par la présente, pouvoir à :

Madame/Monsieur (prenom à préciser) (nom à préciser) né(e) le (date de naissance à préciser) et demeurant au (adresse complete à préciser) pour me représenter lors de l'état des lieux qui se déroulera le (date à préciser) au (adresse complete à préciser).
A cet effet, cette personne pourra signer pour moi et en mon nom, tout formulaire et/ou document nécessaire à la bonne exécution de cet état des lieux.


Fait à (votre ville à préciser), le (date du jour à préciser).