Lieu, Date

Lettre de désistement sur un chèque

 

Madame, Monsieur,

Je soussigné, Mme/Mlle/Mr (préciser votre Nom et prénom) bénéficiaire du chèque No préciser le numéro du chèque non reçu) sur la (préciser le nom de la banque émettrice du chèque) émis le (préciser la date) domicilié à l'adresse ci-dessus, d'un montant de (préciser le montant).

Ledit chèque sera frappé d'opposition par suite de (préciser le motif, perte, vol…)

Déclare me désister purement et simplement de tous mes droits sur la provision de ce chèque et renonce à tous les recours contre (préciser le nom de la société ou de la personne qui a émis le chèque) au sujet de cette provision par suite du blocage avant l'expiration du délai de prescription de l'action du porteur contre le tiré.

Je m'engage à remettre ledit chèque, que je n'ai pas endossé, si je le reçois à (préciser le nom de la société ou de la personne qui a émis le chèque).

Fait à (préciser la ville) le (préciser la date).