Lieu, Date
| Lettre de désistement
sur un chèque |
Madame, Monsieur,
Je soussigné, Mme/Mlle/Mr (préciser
votre Nom et prénom) bénéficiaire
du chèque No préciser le numéro
du chèque non reçu) sur la (préciser
le nom de la banque émettrice du chèque)
émis le (préciser la date) domicilié
à l'adresse ci-dessus, d'un montant de
(préciser le montant).
Ledit chèque sera frappé d'opposition
par suite de (préciser le motif, perte,
vol
)
Déclare me désister purement et
simplement de tous mes droits sur la provision
de ce chèque et renonce à tous les
recours contre (préciser le nom de la société
ou de la personne qui a émis le chèque)
au sujet de cette provision par suite du blocage
avant l'expiration du délai de prescription
de l'action du porteur contre le tiré.
Je m'engage à remettre ledit chèque,
que je n'ai pas endossé, si je le reçois
à (préciser le nom de la société
ou de la personne qui a émis le chèque).
Fait à (préciser la ville) le (préciser
la date).