Je soussigné, Mme/Mlle/Mr <PRECISER VOTRE NOM ET PRENOM> bénéficiaire du chèque No <PRECISER LE NUMERO DU CHEQUE NON REÇU> sur la <PRECISER LE NOM DE LA BANQUE EMETTRICE DU CHEQUE> émis le <PRECISER LA DATE> domicilié à l'adresse ci-dessus, d'un montant de <PRECISER LE MONTANT>.

Ledit chèque sera frappé d'opposition par suite de <PRECISER LE MOTIF, PERTE, VOL...>

Déclare me désister purement et simplement de tous mes droits sur la provision de ce chèque et renonce à tous les recours contre <PRECISER LE NOM DE LA SOCIETE OU DE LA PERSONNE QUI A EMIS LE CHEQUE> au sujet de cette provision par suite du blocage avant l'expiration du délai de prescription de l'action du porteur contre le tiré.

Je m'engage à remettre ledit chèque, que je n'ai pas endossé, si je le reçois à <PRECISER LE NOM DE LA SOCIETE OU DE LA PERSONNE QUI A EMIS LE CHEQUE>.

Fait à <PRECISER LA VILLE> le <PRECISER LA DATE>