Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous informe que je souhaite que la procuration accordée par mes soins à (prenom à préciser) (nom à préciser) sur mon compte N°(numero de compte à préciser) soit annulée à compter de ce jour (date du jour à préciser).

Vous remerciant par avance de prendre les dispositions nécessaires à l'exécution de ma demande, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.