Madame, Monsieur,

Depuis le <DATE A PRECISER> je règle chaque mois la somme de<MONTANT DU PRELEVEMENT> prélevée sur mon compte N°<NUMERO DE COMPTE> en règlement de <PRECISER L'OBJET DE VOTRE FACTURE>. Je vous remercie par avance de bien vouloir noter que je souhaite résilier ce prélèvement à partir du <DATE A PRECISER>.

Vous remerciant par avance de votre compréhension, je vous prie de croire, Madame/Monsieur, en l'assurance de mes sentiments les meilleurs.