Madame, Monsieur,

Depuis le (date à préciser) je règle chaque mois la somme de(montant à préciser) prélevée sur mon compte N°(numero de compte à préciser) en règlement de (objet de votre facture à préciser). Je vous remercie par avance de bien vouloir noter que je souhaite résilier ce prélèvement à partir du (date à préciser).

Vous remerciant par avance de votre compréhension, je vous prie de croire, Madame,Monsieur, en l'assurance de mes sentiments les meilleurs.