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Se désister d'un chèque afin qu'il soit ré-émis

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Votre Prénom, NOM

Votre Adresse

Code Postal - Ville

Destinataire

Adresse du Destinataire

Code Postal - Ville

Paris, le Jeudi 17 Mai

Madame, Monsieur,

Je soussigné, (prenom à préciser) (nom à préciser), résidant (votre adresse complete à préciser), bénéficiaire du chèque N° sur la banque (nom de la banque emettrice du cheque à préciser) émis le (date à préciser) domicilié à l'adresse ci-dessus, d'un montant de (montant à préciser).

Ledit chèque sera frappé d'opposition par suite de

Déclare me désister purement et simplement de tous mes droits sur la provision de ce chèque et renonce à tous les recours contre (nom de la societe ou de la personne qui a emis le cheque à préciser) au sujet de cette provision par suite du blocage avant l'expiration du délai de prescription de l'action du porteur contre le tiré.

Je m'engage à remettre ledit chèque, que je n'ai pas endossé, si je le reçois.

Fait à (votre ville à préciser) le (date du jour à préciser)

Signature