Madame, Monsieur,

Titulaire d'un contrat complémentaire santé auprès de votre compagnie depuis le (date de debut de contrat à préciser) sous la référence (numero client à préciser), je vous informe par la présente que je souhaite mettre un terme à celui-ci.

Dans ces conditions, je vous saurais gré de bien vouloir y mettre fin à échéance, soit le (date anniversaire à préciser). Vous noterez que ma demande intervient dans un délai de (nombre de jours à préciser) avant la date anniversaire de mon contrat, respectant ainsi le délai de prévenance auquel je suis tenu(e).

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.