Madame, Monsieur,

Par la présente, je souhaite porter à votre connaissance les circonstances de l'accident dont j'ai été victime le (date à préciser).

En effet, j'ai été (circonstances detaillees de l'accident à préciser). Aussi vous trouverez ci-joint le numéro de police et le nom de la compagnie d'assurance de cette personne ainsi que mes certificats médicaux.

Je vous remercie de bien vouloir prendre les dispositions prévues à cet effet par le contrat qui nous lie et reste à votre disposition pour toute information complémentaire.

Dans l'attente de votre réponse, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l'assurance de toute ma considération.