Lieu, Date

Déclaration sur l'honneur

 

Madame, Monsieur,

Je soussigné, Mme/Mlle/Mr (préciser votre Nom et prénom), demeurant au (préciser votre adresse complète) atteste sur l'honneur des faits suivants:

Détailler les faits ou circonstances que vous souhaitez mettre en avant

Je sais que cette attestation pourra être produite en justice et que toute fausse déclaration de ma part m'expose à des sanctions pénales.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.