Madame, Monsieur,

Entre :
Monsieur (prenom à préciser) (nom à préciser) né le (date de naissance à préciser) demeurant (adresse complete à préciser) ci-après dénommé le DEBITEUR

Et :
Monsieur (prenom à préciser) (nom à préciser) né le (date de naissance à préciser) demeurant (adresse complete à préciser) ci-après dénommé le CREANCIER

Il a été convenu ce qui suit :
Monsieur(prenom à préciser) (nom à préciser), le débiteur, reconnaît devoir légitimement à Monsieur (prenom à préciser) (nom à préciser), le créancier, la somme de (montant en lettres à préciser).
versée en (chèque/espèce/virement à préciser) par ce dernier, à la date du (date à préciser) à titre de prêt, le créancier renonçant au paiement de tout intérêt sur cette somme.


Le Débiteur s'oblige à lui rembourser cette somme selon les modalités suivantes :
- (montant à préciser) Euros au (date à préciser)
- (montant à préciser) Euros au (date à préciser)

Ce remboursement se fera par tous moyens légaux de paiement au domicile ci-avant indiqué en tête des présentes.


Fait à (votre ville à préciser), le (date du jour à préciser).
En deux exemplaires originaux

«Lu et approuvé, Bon pour reconnaissance d'une dette de (montant à préciser) Euros (en chiffres et en lettres)»