Je soussigné, Mme/Mlle/Mr <PRECISER VOTRE NOM ET PRENOM>, demeurant au <PRECISER VOTRE ADRESSE COMPLETE> atteste sur l'honneur des faits suivants:

DETAILLER LES FAITS OU CIRCONSTANCES QUE VOUS SOUHAITEZ METTRE EN AVANT

Je sais que cette attestation pourra être produite en justice et que toute fausse déclaration de ma part m'expose à des sanctions pénales.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.



Fait à <PRECISER LA VILLE> le <PRECISER LA DATE>