Madame, Monsieur,

Je soussigné, (prenom à préciser) (nom à préciser), demeurant au (votre adresse complete à préciser) atteste sur l'honneur des faits suivants:

(detailler les faits ou circonstances que vous souhaitez mettre en avant à préciser)

Je sais que cette attestation pourra être produite en justice et que toute fausse déclaration de ma part m'expose à des sanctions pénales.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.


Fait à (votre ville à préciser), le (date du jour à préciser)