Modele de Lettre Type gratuit : Exemple de Déclaration de concubinage.
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Déclaration de concubinage

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Paris, le Jeudi 17 Aout


Madame, Monsieur,

Par la présente, je souhaite porter à votre connaissance que je vis maritalement depuis plusieurs années déjà avec Madame/Mademoiselle/Monsieur (prenom à préciser) (nom à préciser) et souhaiterais officialiser cette relation de concubinage.

A cet effet :

Je soussigné, (prenom à préciser) (nom à préciser), demeurant (votre adresse complete à préciser), déclare sur l'honneur vivre maritalement depuis (date à préciser) avec Madame/Mademoiselle/Monsieur (prenom à préciser) (nom à préciser), né(e) le (date de naissance à préciser) immatriculé(e) auprès de la CPAM sous le numéro (numero de securite sociale à préciser).

Aussi, je vous prie de bien vouloir considérer Madame/Mademoiselle/Monsieur (prenom à préciser) (nom à préciser) comme mon ayant droit au titre de l'assurance maladie.

Dans l'attente de vous lire, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments les meilleurs.

 

Signature
lettre publiée le 16 Mars 2010 par
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