Madame, Monsieur,

Par la présente, je souhaite porter à votre connaissance que je vis maritalement depuis plusieurs années déjà avec Madame/Mademoiselle/Monsieur (prenom à préciser) (nom à préciser) et souhaiterais officialiser cette relation de concubinage.

A cet effet :

Je soussigné, (prenom à préciser) (nom à préciser), demeurant (votre adresse complete à préciser), déclare sur l'honneur vivre maritalement depuis (date à préciser) avec Madame/Mademoiselle/Monsieur (prenom à préciser) (nom à préciser), né(e) le (date de naissance à préciser) immatriculé(e) auprès de la CPAM sous le numéro (numero de securite sociale à préciser).

Aussi, je vous prie de bien vouloir considérer Madame/Mademoiselle/Monsieur (prenom à préciser) (nom à préciser) comme mon ayant droit au titre de l'assurance maladie.

Dans l'attente de vous lire, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments les meilleurs.