Madame, Monsieur,

Par la présente, je souhaite porter à votre connaissance que je vis maritalement depuis plusieurs années déjà avec Madame/Monsieur <A PRECISER> et souhaiterais officialiser cette relation de concubinage.

Je soussigné, <PRENOM NOM A PRECISER>, demeurant <ADRESSE COMPLETE A PRECISER>, déclare sur l'honneur vivre maritalement depuis <DATE A PRECISER> avec Madame/Mademoiselle/Monsieur <PRENOM NOM A PRECISER>, né<e> le <DATE DE NAISSANCE A PRECISER> immatriculé<e> sous le numéro <NUMERO DE SS A PRECISER>.

Aussi, je vous prie de bien vouloir considérer Madame/Mademoiselle/Monsieur <PRENOM NOM A PRECISER> comme mon ayant droit au titre de l'assurance maladie.

Dans l'attente de vous lire, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments les meilleurs.