Je soussigné<E> Madame/Monsieur <PRENOM ET NOM A PRECISER> NE<E> le <DATE DE NAISSANCE A PRECISER> et demeurant au <PRECISER VOTRE ADRESSE>

donne, par la présente, pouvoir à :

Madame/Monsieur <PRENOM ET NOM A PRECISER> NE<E> le <DATE DE NAISSANCE A PRECISER> et demeurant au <PRECISER SON ADRESSE>

Pour me représenter lors de l'état des lieux qui se déroulera le <DATE A PRECISER> au <ADRESSE A PRECISER>. A cet effet, il/elle pourra signer pour moi et en mon nom, tout formulaire et/ou document nécessaire à la bonne exécution de cet état des lieux.


Fait à <LIEU A PRECISER>, le <DATE A PRECISER>.