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Votre Prénom - VOTRE NOM
Votre adresse, Code Postal, Ville

 

 
  NOM de la société
Adresse - Code Postal Ville


Lieu, Date


Demande de versement de la prime d'assurance vie

 

Madame, Monsieur,

Par la présente, j'ai le regret de vous informer que (mon époux, mon concubin, mon frère… à préciser), domicilié au (adresse à préciser) à (ville à préciser), est décédé(e) le (date à préciser), à cet effet, vous trouverez ci-joint un extrait de l'acte de décès.

Mon (à préciser) a conclu avec votre compagnie un contrat d'assurance vie, en date du (date à préciser), dont je suis le (la) bénéficiaire. Dans ces conditions, je vous serais reconnaissant de bien vouloir procéder au versement de la prime prévue par ce contrat ou à défaut de m'indiquer quelles sont les démarches à suivre pour l'obtention de celle-ci.

Dans cette attente, je vous prie croire, Madame, Monsieur, à l'assurance de toute ma considération.


 

Signature


 
Fiche Pratique
(Conseils d'utilisation, droit et démarches associées...)


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