Madame, Monsieur,

J'ai reçu par voie postale en date du (date à préciser) un courrier émanant de vos services stipulant le trop perçu de l'allocation (allocation à préciser) d'un montant de (montant à préciser). A ce courrier était joint un TIP pour remboursement que je devais vous retourner dûment complété et signé.

Je vous adresse aujourd'hui ce courrier dans le but d'envisager avec vous une facilité de paiement sous la forme éventuelle d'un échéancier pour m'acquitter de ma dette, étant actuellement en difficulté financière et, par conséquent, dans l'impossibilité de vous verser l'intégralité de la somme en une fois.

Dans ce contexte, et avec votre accord, je m'engage à verser chaque mois la somme de (montant à préciser) et ce jusqu'à concurrence de mon dû.

Dans l'attente de votre retour sur cette question, je vous prie de trouver ici, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.