Madame, Monsieur,

Je vous informe, par la présente, de mon changement d'adresse à partir du (date à préciser). Dans ces conditions je vous prie de bien vouloir enregistrer mes nouvelles coordonnées (ci-dessous) pour l'expédition de vos prochains courriers.

(prenom à préciser) (nom à préciser)
(votre adresse complete à préciser)

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.