Je soussigné<e> Madame/Monsieur <Prénom et NOM à préciser> né<e> le <date de naissance à préciser> et demeurant au <préciser votre adresse>

donne, par la présente, pouvoir à :

Madame/Monsieur <Prénom et NOM à préciser> né<e> le <date de naissance à préciser> et demeurant au <préciser son adresse>

Pour <préciser ici le domaine d'intervention, les taches qui devront être accomplies par la personne. Soyez le plus précis possible>.

A cet effet, il/elle pourra signer pour moi et en mon nom, tous formulaires et documents nécessaires. Il/Elle pourra également requérir pour moi, tous documents nécessaires.

Fait à <Lieu à préciser>, le <Date à préciser>.