Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous informe que le Pacte Civil de Solidarité conclu avec Madame/Monsieur (prenom à préciser) (nom à préciser) le (date à préciser) au tribunal de (ville à préciser) a été rompu en date du (date à préciser).

Dans ces conditions, je vous prie de bien vouloir tenir compte de ce changement de situation dans le calcul de mes prochains impôts.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.