Madame, Monsieur,

Par la présente, je souhaite porter à votre connaissance que je suis actuellement au chômage depuis le (date à préciser), mes indemnités s'élevant aujourd'hui à (pourcentage à préciser)% de mon salaire précédent, je me trouve dans l'incapacité de payer le solde de l'impôt sur le revenu 201X.

Vous trouverez ci-joint les copies de mes avis de paiement et de la notification de prise en charge par le Pôle Emploi.

Je me tiens dès aujourd'hui à votre entière disposition pour que nous puissions convenir d'un rendez vous et envisager une solution acceptable pour chacun concernant le règlement des sommes dues.

Vous remerciant par avance pour votre compréhension, je vous prie de croire, Madame,Monsieur, à l'assurance de toute ma considération.