Lieu, Date

Déclaration de concubinage

 

Madame, Monsieur,

Par la présente, je souhaite porter à votre connaissance que je vis maritalement depuis plusieurs années déjà avec Madame (à préciser) et souhaiterais officialiser cette relation de concubinage.

Je soussigné, (Prénom NOM à préciser), demeurant (adresse complète à préciser), déclare sur l'honneur vivre maritalement depuis (date à préciser) avec Madame/Mademoiselle (Prénom NOM à préciser), née le (Date de naissance à préciser) immatriculée sous le numéro (Numéro de SS à préciser).

Aussi, je vous prie de bien vouloir considérer Madame/Mademoiselle (Prénom NOM à préciser) comme mon ayant droit au titre de l'assurance maladie conformément à l'article L.161-14 du Code de la Sécurité Sociale.

Dans l'attente de vous lire, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments les meilleurs.