Madame, Monsieur,

J'ai reçu par voie postale en date du (date à préciser) un courrier provenant de ma caisse primaire d'assurance maladie de (lieu de la cpam à préciser) stipulant son refus de procéder au remboursement de mes soins médicaux (détails des frais à préciser) pour la raison suivante : (motif invoqué à préciser), et dont vous trouverez une copie attachée à ce courrier.

Or, je souhaite contester cette décision qui me semble parfaitement infondée. Assurément, je (arguments vous amenant à cette contestation à préciser). En conséquence, je sollicite l'étude de mon cas par votre commission. Je joins à la présente l'ensemble des documents vous permettant d'arbitrer en faveur d'une des deux parties.

Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.