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Votre Prénom - VOTRE NOM
Votre adresse, Code Postal, Ville
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CPAM (à préciser)
Adresse - Code Postal - Ville |
Lieu, Date
| Demande de carte européenne
d'Assurance Maladie |
Madame, Monsieur,
Pour des raisons personnelles/professionnelles
je vais être amené à séjourner
en (préciser le pays) du (préciser
la date de début) au (préciser la
date de fin). Ce pays étant membre de l'Espace
Economique Européen je souhaiterais que
vous me fassiez parvenir ma carte européenne
d'assurance maladie.
Je reste à votre disposition pour toute
information complémentaire nécessaire
à l'établissement de cette carte
et vous prie d'agréer, Madame/Monsieur,
mes salutations distinguées.
Signature
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