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Votre Prénom - VOTRE NOM
Votre adresse, Code Postal, Ville

 

 
  Mairie de la Ville du décès
Service concerné

Adresse
Code Postal - Ville


Lieu, Date


Demande d'un extrait d'acte de décès

 

Madame, Monsieur,

Par la présente, je sollicite de vos services l'envoi d'une copie de l'acte de décès de prénom, nom, née le (date à préciser), à commune et département de naissance. Il ou Elle est décédée le (date à préciser) en votre commune.

A cet effet, je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint une enveloppe timbrée à mon adresse pour votre réponse.

Dans cette attente, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.


 

Signature


 
Fiche Pratique
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